有關嚴重急性呼吸系統綜合症(SARS)指引的結論綜述

呼吸系統處理的標準：後SARS 時期
無創正壓通氣

導言

無創正壓通氣(NIPPV)已被證實能有效治療由多種病因所引致的急性及慢性呼吸系統衰竭，並能減少氣管插喉及創性機械通氣的使用及其相關的潛在併發症，因此，它在呼吸系統衰竭的治療中得到越來越廣泛的應用。然而，由於NIPPV於感染性肺病患者應用時有可能產生氣霧，所以在採用這種治療時醫護人員的安全問題也引起了關注。因此，對此類患者應用NIPPV時，應採取特殊的預防措施以減低醫護人員受到感染的風險。

適應症

急性呼吸系統衰竭

對於繼發於慢性阻塞性肺病(COPD)的急性呼吸系統衰竭，已有良好的證據證明NIPPV能降低死亡率，減少氣管插喉的需要，及縮短住院時間。對於非COPD患者，NIPPV也能減少氣管插喉的次數。

較充分的證據(經多項對照試驗)

  • COPD
  • 急性心源性肺水腫
  • 免疫功能弱的患者

不完全充分的證據(單項對照試驗或多病例系列分析)

  • 肺炎
  • 哮喘
  • 術後呼吸系統衰竭
  • 避免切除管道失敗
  • 「不予插管」醫囑患者

不充分的證據(少量病例系列分析或病例報告)

  • 上呼吸道阻塞
  • 急性呼吸窘迫綜合症
  • 外傷
  • 阻塞性睡眠窒息症，肥胖低換氣綜合症

爭議

對SARS患者應用NIPPV現尚存有爭議，因在過程中產生的氣霧對醫護人員存有潛在的感染風險。一項加拿大研究報導，SARS感染與無創通氣無顯著的相關性(1/6名曾接觸NIPPV的醫護人員受感染，相對於2/28名未經接觸的醫護人員，風險比率2.33，p=0.5)，而與插管的相關性則大為提高，風險比率亦達到統計學上顯著的水平(6/14名曾接觸插管的醫護人員受感染，相對於2/26名未經接觸醫護人員，風險比率13.29，p=0.03)。雖然如此，仍有專家建議在SARS患者中避免使用無創通氣。然而，根據現有的中文研究文獻，尚沒有報道指出醫護人員對SARS患者應用NIPPV後的感染率上升。從香港一間醫院的資料來看，NIPPV應用於20多名SARS患者後，105名曾參與這種醫護工作人員中，102名同意抽血者的冠狀病毒血清呈陰性反應。

慢性呼吸系統衰竭

對於患有因神經肌肉或胸壁疾病所致的局限性肺病而引起的慢性呼吸系統衰竭、睡眠相關的呼吸障礙和COPD的患者，NIPPV也可作為一種長期通氣的支援方法。

禁忌症

在以下情況下應避免使用NIPPV：

  • 心跳呼吸停止／患者不能維持自主呼吸
  • 心跳呼吸不穩定(例如，低血壓並有灌流受損，嚴重心律不齊)
  • 患者不合作
  • 最期曾接受面部、食道或胃部手術
  • 顱面創傷或燒傷
  • 誤吸風險高(患者不能處理分泌物)
  • 不能保護氣管
  • 鼻咽部分的固定解剖異常(例如，鼻後孔閉鎖、嚴重喉軟骨軟化)

環境要求

無潛在感染性疾病

  • 檢查室內必須換氣充分，每小時至少6次(6ACH)。

潛在感染性疾病(包括 SARS)

  1. 基本要求：透過負壓通氣進行每小時至少12次(12ACH)的換氣，以HEPA過濾器過濾進出的空氣(目的是保護環境及讓氣流可以循環再用)；及
  2. 理想要求：單向氣流從潔淨範圍到達患者，最後通過排氣裝置釋放到大氣層。

個人保護裝備

無潛在感染性疾病

  • N95口罩／外科口罩
  • 在進行可能產生氣霧的程序時，必須配帶保護 眼罩 、面罩、外科手套、手術帽和防護袍。

潛在感染性疾病(包括 SARS)

  • N95口罩／外科口罩、保護 眼罩 、面罩、手術帽、防護袍和外科手套。

顧及減少感染性飛沫在環境中傳播，NIPPV用於SARS患者時須考慮如下：

  1. 通風換氣裝置
    1. 備有壓差iPAP及ePAP型呼吸機
      • 優先選擇自主／時間控制(spontaneous/timed, ST)模式，後備通氣率每分鐘12次。
      • 吸氣正氣壓(iPAP) 設定為呼吸頻率低於每分鐘25次，而潮氣量至少為每千克6-7毫升。
      • 氧氣和呼氣正氣壓(ePAP)設定為最少二氧化碳重吸入和目標氧合水平。
      • 優先選擇使用面罩，以減少氣霧的產生。
      • 優先使用環繞氣體流出管型呼氣口。
      • 若患者能夠接受，盡可能在面罩和呼氣口之間安裝病毒 - 細菌過濾器，以減少釋放至環境的病毒和細菌載量。
    2. 機械通氣機
      • 使用壓力支援模式，及優先使用具有漏氣補償的功能。
      • 壓力支援水平設定為呼吸頻率低於每分鐘25次，而潮氣量至少為每千克6-7毫升。
      • 連續正氣壓(CPAP)水平和吸入氧分率(FiO2)設定為達到目標氧合水平。
      • 優先使用面罩，以減少氣霧的產生。
      • 在通氣機 的呼氣管道入口加裝病毒 - 細菌過濾器，以減少釋放至環境的病毒和細菌載量。
      • 熱量及濕度交換器(HME)易受污染，必須小心處理。

    對 SARS 患者使用 NIPPV 的特別說明

    • 一般來說， SARS患者可用一般非 SARS 誘發的 1型急性呼吸系統衰竭(ARF)患者所用的 NIPPV設定處理。不過，縱隔氣腫和氣胸在 SARS很常見，而低正壓已有效處理 SARS所引致的 ARF。因此，以下範圍適用於開始時的設置：
      - CPAP       4-6cm
      - iPAP       6-10cm
      - ePAP       4-6cm
    • 所有對潛在感染性疾病患者的氣量／呼吸頻率要求及病毒 - 細菌過濾器的使用均適用。
  2. 在SARS患者中啟用NIPPV的適應症

    對於呼吸系統衰竭的患者應儘早使用NIPPV。呼吸系統衰竭定義為鼻導管供氧每分鐘5升，血氧飽和度(SaO2)少於95%，及呼吸頻率多於每分鐘30次。

  3. 監測
    • 所有患者應於NIPPV開始後持續接受治療不少於6小時。
    • NIPPV可一次中斷不超過30分鐘，以便進食和清痰。
    • 檢查期間必須密切監測呼吸頻率、呼吸窘迫的症狀、補氧需求、血氧飽和度和實際血氧氣體(ABG)。
    • 如呼吸窘迫加劇和／或SaO2少於95%，並且需氧量增加(如>10-12L/min 或 FiO2>0.4-0.5)，應給患者插管。
    • 如患者的呼吸頻率和補氧量需求出現改善，可嘗試由日間停用開始，逐步減少使用NIPPV。

清潔和消毒

無潛在感染性疾病

  • 同一名患者使用的通氣管道和面罩必須至少每星期或有需要時清洗一次
  • 使用過的面罩必須在1000ppm含氯消毒劑中浸泡至少30分鐘。

潛在感染性疾病(包括SARS)

  • 即棄喉管只能於同一名患者中使用一次。
  • 使用過的通氣管道和面罩必須在1000ppm含氯消毒劑中浸泡至少30分鐘。

參考資料

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本指引提供的資料及意見是 根據我們更新當時所得的知識和見解來起草(初稿2004年1月，更新2005年2月)。在應用本指引時必須參考最新發表的文獻以作辨證。

 
 
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